נראה כי מה שחוות חברות הביטוח בתחום הביטוח הסיעודי, מתרחש בשנים האחרונות גם בתחום הבריאות מחירי הפרמיה הנקבעים בשלב החיתום מחושבים בחסר.

בחודש האחרון נפל דבר בישראל: ארבע חברות הביטוח המשווקות פוליסות ביטוח סיעודי הודיעו על החלטתן להפסיק לשווק פוליסות ביטוח סיעודי והותירו את האזרחים בישראל ללא אפשרות לקבלת כיסוי מלא להוצאות העצומות במצבים סיעודיים. במקרה שיהפכו לסיעודיים, יסתפקו האזרחים בסיוע מן הביטוח הלאומי )התלוי ברמת ההכנסה( וקופות החולים ל 50%- מן האוכלוסייה בעלי ביטוח מתאים( ועבור יתר ההוצאות - יתדפקו על דלתות המדינה על מנת לקבל קצבת סעד.

הנימוק של חברות הביטוח למהלך החד צדדי הזה: עם העלייה בתוחלת החיים של המבוטחים בישראל, הפוליסה הפכה למוצר מפסיד עבורן. הטענה שמציגות חברות הביטוח לפיה מדובר במוצר מפסיד, היא שגויה במקרה הטוב. למען האמת, חברות הביטוח גזרו על עצמן את "ההפסדים" על פוליסות הסיעוד בכך שביצעו חיתום מצומצם ופאסיבי בתחילת הדרך. אז במקום לנסות ולתקן את התחשיב האקטוארי, הן פשוט קמו ועזבו את התחום.

הפתרון לחיתום החסר: חיים קשים למבוטחים

נראה כי מה שחוות חברות הביטוח בתחום הביטוח הסיעודי, מתרחש בשנים האחרונות גם בתחום ביטוחי הבריאות. גם כאן, בתחום ביטוחי הבריאות, מחירי הפרמיה הנקבעים בשלב החיתום מחושבים בחסר. זאת, בשל גורמים כמו חוק ההסדרים, שהביא לעלייה בשירותי ניתוח ואשפוז פרטיים ועלייה בהוצאות טיפולים באמצעות תרופות שלא בסל הבריאות, עלייה בהיקף המחלות הכרוניות ובתוחלת החיים מצד אחד, ומצד אחר, תחרות המאלצת את חברות הביטוח לבצע חיתום בחסר, גם כאשר מדובר במבוטח עם סיכון גבוה.

בשיחות שערכתי עם בכירים בענף הביטוח למדתי כי החיתום החסר מוביל את חברות הביטוח לרווחיות נמוכה בהשוואה לתחשיבים המוקדמים שלהם. ומה הפתרון שבחרו חברות הביטוח לתמחור הלוקה? הן פשוט פוגעות בשירות ועושות מאמצים שלא לשלם למבוטחים. דווקא בשעות הקשות של המבוטח, כאשר הוא במצב החלש ביותר, הוא נאלץ להיאבק גם במחלה וגם בפקידי הביטוח. תופעה זו של מבוטחים הנאבקים בחברות הביטוח הפכה לנפוצה בעשרות אחוזים יותר מבעבר.

מחיתום פוליטי לחיתום דינאמי

אז מה יכולות לעשות חברות הביטוח חוץ מלצאת מן התחום או להקשות על המבוטחים? המצב אליו נקלעו החברות מחייב אותן לשנות את מודל החיתום המיושן. כאשר החיתום הופך מ"חיתום מקצועי" חישוב הסיכון ל"חיתום פוליטי" , לחצים של סוכנים ולקוחות להוזיל תעריפים(, או חיתום מסחרי )הנחות גדולות הניתנות לארגונים גדולים וקבוצות( נמחקת ההלימה שבין גובה התעריף לגובה הסיכון. על מנת ליצור הלימה יש לייצר מודל חיתום דינאמי, שיאפשר התאמה אישית לכל לקוח לאורך הזמן, בכפוף למדדים שיובילו לשיפור בריאותו. במילים אחרות: הפסקת לעשן או ירדת במשקל? תשלם פחות. בעוד החיתום הקיים כיום שהינו מצומצם ופאסיבי כולל מספר קצר של שאלות בנושא משקל, עישון, סיכוני מקצוע, ומחלות קיימות בלבד, חיתום דינאמי כולל חקר עמוק יותר בנושאים כגון: התנהגות בריאותית, מתח, סביבת עבודה וחיים, לייף סטייל ועוד. במסגרת כזאת יש יכולת לזהות גורמי סיכון, לפנות ללקוח ולעודד אותו לביצוע שינוי התנהגותי שישפר את מצבו הבריאותי ויחסוך עלויות.

התהליך אשר התרחש בתחום ביטוחי הסיעוד מתרחש כעת בעולם ביטוחי הבריאות. מאות אלפי מבוטחי בריאות שתהליך החיתום שלהם היה חסר, יכולים רק לקוות שירחק היום בו יידרשו לתבוע את הפיצוי המגיע להם. חברות ביטוח שלא יעברו למודל החיתום הדינמי ויפעילו תוכניות אפקטיביות למניעת מחלות כרוניות עתידיות הנובעות מהתמכרות לאוכל, עישון, עבודה וכו', יסתכנו בחוסר יציבות הנובע מתחרות חדשה של חברות ביטוח דיגיטליות, שיישמו את מודל החיתום הדינאמי המוביל לשיפור בריאות לקוחותיהם והקטנת הסיכון העתידי עבורם.

מעבר בין מעסיקים, גרם להקטנת סכומי הביטוח בעקבות השינוי בהקטנת ההפקדות. המידע על הקטנת הכיסויים והשכר בפוליסה לא הובא לידיעת הלקוח והוא לא חתם על כך. הלקוח היה באובדן כושר עבודה בסכום נמוך מהמגיע לו , ולאחר שנפטר חברת הביטוח שילמה לו סכום ביטוח נמוך.

הכותב ארז דיין הוא מייסד פוליסי צ'ק, העוסקת במציאת טעויות ותיקון עוולות בתחום הפנסיוני והבריאות של חברות הביטוח.